“1+4+2”框架

《意见》共28条，整体框架可概括为“1+4+2”。

“1”，是指整体目标——“力争到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系”。医改人士表示，此条既是目标，也是总纲，确定了中国医保制度定位。

“4”，是指“健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管四个机制”。这是下一步医保改革的四大领域。

“2”，是指完善医药服务供给和医疗保障服务两个支撑。这再次表明，国家医保局成立以来，虽改革力度极大，但单兵突进，势必后继乏力，必须联合卫健、药监等部门齐心合力，联动医药、医疗两项改革，方能持续、长远发展。

医保个人账户改革

《意见》提出，逐步将门诊医疗费用纳入医保统筹基金的支付范围，改革个人账户，建立健全“门诊共济保障机制”。

中国自上世纪最后十年尝试建立社保基金制度，早期曾有“全面统筹”和“做小做实”两派意见之争。全面统筹，指医保基金不设个人账户，只设统筹账户，“现收现支”。“做小做实”，则是强化个人账户作用，一来保障账户基金不被挪用透支，二来增加个人缴交积极性，确保权责对等。此后，第一步设立的城镇职工医保基金实施“统账结合制”，也即社会统筹账户与个人账户并行。如今医保基金支付实践中，统筹账户仅用于覆盖门诊之外的费用，个人账户用于滚存累积，即是出于上述的这一制度设计。

此次《意见》中的“门诊共济保障机制”是一个相对较新的提法，这与力图解决医保“发展不平衡不充分问题”，密切相关。

今年1月，新华社一篇文章中，对这一问题的具体阐释是：当前个人账户上大量的钱“趴在账上不能用”，个人账户累计结存超8000亿元。一边是中青年和健康状况较好的参保人个人账户大量资金沉淀，滋生浪费、骗保；另一边是退休人员和慢性病患者个人账户不够用，在就医时还需要支付现金。于是提出“尽快改革职工医保个人账户、建立健全门诊统筹已势在必行”。

改革路径可能是什么样的？文中引用了中国劳动和社会保障科学研究院医保室主任王宗凡的建议：操作上可先逐步减少单位划拨比例，利用减少划入个人账户的钱建立门诊统筹，把个人账户保小病的功能由统筹基金担起来……最终用门诊统筹置换个人账户的保障功能，实现待遇无缝衔接。

全面做实医保基金地市统筹

鼓励推进省级统筹

医保改革，钱是硬道理。

中国医保基金，向来是各级政府分级统筹，省与省不同，地市与地市有别，乃至全国上下3000余个县，县与县之间亦相互隔绝。此种极为分散的医保统筹层次，令医保连同医疗服务乃至医药供需，都跟着本级基金的“指挥棒”走，格局狭小，响应上层改革的能力不足。近年来推动的诸多医改举措，均须“三医联动”，上下一盘棋，而偏偏贯彻执行屡屡不力，与上述分散、低层级的统筹机制不无关系。

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