为了解决医疗机构以药养医的畸形发展模式，控制医保开支非正常增长，医药分开成为一个重要的政策趋势。除了推动处方外流，药师的独立审方也成为不可绕开的重要一环。但是，长期以来，药师地位低下，在医院内部一直处于从属地位，只是成为处方的执行者。由于高等级医院长期虹吸病人，处方日益向大医院集中，在药店和基层机构，药师的配备更为弱化，处方外流一直较为微弱。

由于以药养医的存在，医院并不希望处方外流，即使受制于政策的压力，也是通过与定点药店合作进行处方外流。定点药店往往存在于医院周边，与医院有着千丝万缕的关系，可以保证医院的药品利益不流失，这也是为什么过去几年院边店大量涌现的原因。这样的处方外流与在医院药房拿药并无差异，也失去了处方外流的意义。

因此，加强药师地位，通过药师对处方的独立审核来制约不合理用药，提高药事服务的地位将成为医改的一个重点，但药事服务怎么展开，药事服务的具体内容和费用来源都没有明确的政策界定。近日，国家医保局在《国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第二次会议第2343号（医疗体育类231号）提案答复的函》中对这一问题给出了回复：“我们将开展相关服务项目收费政策专题研究，探索适宜的收付费方式，激励药学人员在促进合理用药、减少资源浪费等方面发挥积极作用”。这意味着政府相关机构将对药事服务的单独收费内容进行专门的研究，为了可能会在这一领域推出相关收费举措，特别是通过医保的支付可能性大大增加了。

目前药事服务都是合并收取，尚未单独收费，“从各地实践来看，药事服务项目中针对特定患者的直接服务有些已单独设立了收费项目，如静脉药物配置、血药浓度监测等，有些已合并在现有项目中收费，如药学人员参与会诊，有些由于缺乏服务标准和法律依据尚且停留在概念上；药事服务项目中不针对特定患者的间接服务，大部分地区在改革后也在所调整的医疗服务价格中分摊，少数省份在综合类项目中合并收取”。

当然，政策制定本身也面临一定的难点，特别是在医保资金长期可持续性面临挑战的前提下，费用来源来自何处是值得关注的。“一是药学服务目前尚没有形成支撑收费的服务体系。...无论是法律法规、行业标准，还是实际操作层面都尚未形成规范明晰的服务体系和考核标准，有的服务被信息系统、电子平台所替代，前期调研过程中我们也随机访问了一些患者，均表示除药品发放、处方校对、简单指导等所谓服务外，感受不到药事服务的具体价值，明确表示不接受此项收费。二是没有承受药事服务费的空间。医疗服务价格改革是总量控制下的结构调整，既要考虑医院发展可持续，也要考虑医保可负担，群众可承受。而药事服务费是一种按人头收费，被动消费，量大面广，对全社会医药费用总支出及医保总支出的影响较大”。因此，药事服务到底该如何定位和收取就成为一个不容易平衡的政策。

考虑到中国所处的东亚地区的医疗体系的相似性，特别是民众就医习惯的相似性，可以简单回顾一下日本和中国台湾地区的药事服务改革的特征，来对未来政策发展做一个基本的预判。

日本医保的改革在其经济高速发展的晚期既已开始，在药事服务的改革主要集中在药价和药师服务量上，由于当时医保资金较为宽裕，给予医院和医生的处方释出费（500日元/张）较为优厚。通过三管齐下，日本较为成功的推动了处方的流出，到2018年，处方流出率达到了91%，97%的药店都加入到处方外流的药品服务提供网络。

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