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医保局再出手!三级医院医生协助骗保被通报

发表日期:2019-05-25 11:57 | 来源 :未知 | 点击数: 次 收听:

5月15日,国家医保局通报了第三批欺诈骗取医保基金案例,本次通报涉及8家医疗机构。

据了解,这是医保局通报的第三批骗保案例,就在今年的1月份,医保局通报了8起欺诈骗取医保基金典型案例,3月份,又通报了8起欺诈骗取医保基金案例,对涉事的8家医院进行了不同程度的处罚,追回了数百万医保基金。而这一次,医保局追回了577万余元医保基金。

第三批通报的典型案例,不仅处罚了骗保的医疗机构,还第一次出现了对三级公立医院医生骗保的处罚。对此,《看医界》专栏作者、陕西省山阳县卫健局副局长徐毓才提醒,作为医疗健康行业的机构和相关工作人员,应该特别注意防止各种可能涉嫌骗保的行为,包括:

通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为;留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为;人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为;协助参保人员开具药品用于变现,从而套取医保基金等不法行为;虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为;串换药品、器械、诊疗项目等行为;分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为;不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为。

据了解,自2018年9月,国家医保局会同国家卫健委、公安部、国家药监局联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动开展后,各地加大了骗保的查处和打击力度,进入2019年以来,医保局每隔两月就通报一批欺诈骗取医保基金案件,有业内人士认为,这或许预示着在医保局时代,医保监管将进入常态化、持续化。

那么,作为为参保患者提供医疗服务的机构,在现有形势下,洁身自好出污泥而不染,恐怕是既难做又不得不为之。具体怎么做呢?徐毓才为医疗机构提出了这几点建议。

一是要切实加强管理,严格执行医疗保险政策,制定有效政策杜绝漏洞,特别是不鼓励或主观没故意而客观可能刺激某些员工去做涉嫌骗保之事。更不应该明知故犯或纵容。

二是积极主动控制医疗费用的不合理增长。当前,医保基金面临空前压力,一方面医疗费用增长迅猛,大大超过医疗保险基金的增速,另一方面医保基金支出渠道不断增多,老龄化汹涌而来,不得不鼓励的医养结合,在监管困难的情况下会不会成为医保基金的“硕鼠”?

而破除以药养医下了太多功夫但收效甚微。种种迹象表明,新设立的医保局注定必须拿起屠刀大开杀戒,作为医疗机构必须有一个充分的认识,积极主动控费。

三是积极主动探索按病种付费模式。2017年6月,国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见(国办发〔2017〕55号)提出,医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节,是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。基本医疗保险支付方式改革要坚持以收定支、收支平衡、略有结余,健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制,提高医疗机构自我管理的积极性,促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

这一思路,就要求医疗机构必须积极主动适应未来医保支付制度改革的趋势。基本医疗保险支付方式改革的主要目标是全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。到2020年,按项目付费占比明显下降。

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